Привет община!

Сегодня поговорим про ранение в грудную клетку, и для понимания всего происходящего немножко придется погрузиться в анатомию. Буквально поверхностно.

Строение грудной клетки

Итак, у нас грудная клетка состоит из мышечно-реберного каркаса, в котором находятся внутри легкие и органы так называемого средостения, т.е. сердце и сосуды. Сосуды подходят к сердцу и отходят от сердца, и несут кровь соответственно.

Что нам нужно понимать? Что в строении легких, легкие сами по себе не дышат, а дышат за счет изменения объема грудной клетки, которая происходит при сокращении дыхательные мышцы.

Основные дыхательные мышцы — это у нас диафрагмы и наружные косые мышцы, которые увеличивают объем грудной клетки соответственно в вертикальном и передне-заднем и боковом направлениях.

Таким образом давление внутри грудной клетки уменьшается.

Происходит, по градиенту давления, продвижение воздуха в лёгкие и после этого происходит лёгочная вентиляция, т.е. диффузия газов между лёгкими и кровеносным руслом.

Почему так происходит? У нас лёгкие покрыты двумя листками плевры. На этом рисунке это можно заметить. Красная и синенькая полосочка. Красная это внутренний листок плевры, синенькая это наружный листок плевры. И, соответственно, вот это пространство, оно является вакуумным. Здесь отрицательное давление. При нарушении целостности грудной клетки, это давление начинает выравниваться с атмосферным. Легкие, соответственно, не могут нормально дышать, они спадаются и человек не может функционировать этим лёгким.

Лёгкие, соответственно, у нас разделены на правую и левую сторону и отделены друг от друга лесками плевры. И, соответственно, при ранении одного лёгкого, второе вполне может функционировать.

Пневмоторакс и его виды

Так отчего же, собственно, проблема с повреждением грудной клетки. А проблема в следующем.

Все зависит от того, какой вид так называемого пневмоторакса, то есть наполнение грудной клетки воздухом у нас происходит. Пневмоторакс имеет несколько видов:

1. Открытый пневмоторакс, грубо говоря, в грудной клетке есть дырка, через которую видно легкие и воздух при вдохе и выдохе гуляет туда-сюда-обратно. В принципе, это не жизнеугрожающее состояние, но любую такую дырочку надо залепить.
2. Закрытый пневмоторакс, когда с ранящим предметом проникает в грудную клетку небольшое количество воздуха и остается там. Количество воздуха не увеличивается, не уменьшается и соответственно это самый такой простой вид пневмоторакса, от него меньше всего осложнений.
3. И самый страшный вид пневмоторакса — это так называемый напряженный, он же клапанный пневмоторакс. Суть его заключается в том, что есть некий клапан, который подсасывает воздух с внешней среды, но при этом не дает воздуху выйти наружу, как при открытом пневмотораксе. Таким образом, в половине грудной клетки собирается постепенно большое количество воздуха, и оно начинает сдавливать не только лёгкое, но и органы средостения, то есть сердце и сосуды, которые там находится. Это все смещается, пережимается, и человек умирает не от того, что он не может дышать, а от сердечно-сосудистой недостаточности.

Признаки пневмоторакса

В общем-то, какие признаки пневмоторакса?

• Это нарушение дыхания, то есть одышка, ощущается нехватка воздуха. Обычный человек дышит часто и неглубоко.
• В экстремальных случаях, естественно, наблюдается смещение гортани в сторону от повреждения, то есть в здоровую сторону, если у нас ранена эта область, то в другую сторону будет смещаться гортань.
• Набухание вен шеи со стороны поражения.

Кроме того, при визуальном и мануальном осмотре мы можем наблюдать следующее явления:

• это видимые травмы и повреждения грудной клетки;
• можем обнаружить переломы рёбер, то есть движение отломков костей;
• можем наблюдать увеличение межрёберного пространства со стороны поражения. Это связано с тем, что воздух как бы распирает с этой стороны грудную клетку.

Но, есть такой момент, что визуальных повреждений как со стороны груди, так и со стороны спины мы не обнаружим. Почему это может происходить?

Есть контузия. Контузия это не только контузия головного мозга, не только контузия головы, но и контузия всех органов человека, в том числе и легких. При таких повреждениях может быть внутренний разрыв. То есть визуально все цело, но внутри легкие повреждены. И там тоже работает вот этот вот клапан, который засасывает воздух в грудную клетку, но не дает ему выходить обратно при акте дыхания.

Первая помощь

Итак, что же мы можем предложить в качестве помощи таким пострадавшим?

Окклюзионные пластыри

В гражданской медицине и в военной медицине прописано, что мы можем сделать окклюзионные накладки или окклюзионные повязки на все повреждения грудной клетки, которые мы найдем.

Они бывают разных фирм. Вот это вентилируемый пластырь, здесь есть 4 дырочки для вентиляции. И вот еще один вентилируемый пластырь, он идет сразу как видите с бинтиком, и у него здесь такая вот гусиная лапка и три отверстия.

И есть не вентилируемые пластыри. Отличаются они всего лишь отсутствием дырочек на самом вот этом вот пластыре.

Вентилированные пластыри покрыты клейким веществом, но качество этого клейкого вещества может меняться в зависимости от партии, от производителя и от тех условий, в которых находится непосредственно ваш окклюзионный пластырь.

Часто наличие пластыря не гарантирует его липучесть к поверхности тела человека. Плюс, волосистая растительность на груди, она, естественно, будет мешать прикреплению пластыря. И, конечно же, ранения у нас сопровождаются кровотечением. Таким образом, здесь тоже будет все мокрое, липкое и грязное.

Для того чтобы упростить прикрепление пластыря, желательно обработать поверхность. Убрать кровь, если есть возможность, сбрить волосистость с этой части груди и соответственно дальше прилепить пластырь.

Вот этот пластырь изначально с бракованной партии, здесь клей изначально не очень был, поэтому он в показательной мат-базе.

Правила наклейки пластыря

Все, наверное, переводили наклейки в детстве. Многие сами себе клеят на телефон защитные стёкла. Здесь ситуация точно такая же.

Если у вас пластырь с вентиляцией, у вас выходные вот эти вот отверстия должны смотреть вниз, потому что стекающая кровь должна вытекать наружу, а не внутрь, т.к. это также будет мешать дыханию в области ранения.

Таким образом у нас есть ранка. Вот мы начали прикреплять, расправляем и фиксируем пластырь.

Зимой желательно пластырь носить в тёплом каком-то месте, то есть у себя, грубо говоря, за пазухой.

После того, как наклеили, нужно немножечко подержать пластырь таким образом, чтобы клей приклеился лучше.

Соответственно, после того, как вы зафиксировали пластырь, проверили его функциональность, что здесь клапан работает, все дышит, все нормально, вы можете зафиксировать его либо бинтом, либо эластичным бинтом, тем же а-ля израильским бинтом, для того чтобы он банально не отпал от зоны ранения.

Применение пластыря при сквозном ранении

Вопрос еще часто возникает, как поступать при сквозном ранении, когда есть входное и выходное отверстия, одно со стороны груди, одно со стороны спины.

Пострадавший у нас будет скорее всего находиться в вынужденном положении — это либо полусидя с опорой на спину, либо лежа на раненой стороне.

Исходя из этого, у нас возможность для вентиляции в основном может быть только со стороны груди, поэтому пластырь с клапаном мы клеим со стороны груди. Пластырь без клапана мы клеим со стороны спины, там вентиляция работать не будет.

Загрязнение клапана и его очистка

Есть еще такой момент, что клапаны могут забиваться через какое-то время, в том числе и от крови, и соответственно перестают работать. Ну что сказать, можно всегда отлепить этот пластырь, его почистить, попробовать прилепить обратно. Либо, если у вас есть новый окклюзионный пластырь, использовать его.

Это что касается штатных средств оказания помощи.

Создание клапана из подручных средств

Если у вас вдруг нет ничего из вышеперечисленного, но есть такой пострадавший, можно сделать клапан из подручных средств. В принципе здесь подойдет абсолютно любая упаковка от того же энергетического батончика, от ППИшки а-ля израильской, да и от советского ППИшника тоже.

Делаете по ранению повязочку вот такую вот, и вам нужно ее прикрепить.

Закрепление клапана из подручных средств

Причем крепить нужно таким образом, чтобы скотч или пластырь обычный заходил как и на вашу повязку, так и на тело человека. Потому что если вы прикрепите это вот таким вот образом, здесь все равно будет гулять воздух.

Внизу можно оставить пустое пространство, не прикреплять временно, по той причине, что мы помним о продолжающемся кровотечении, с которым по факту ничего сделать не можем, и эта кровь должна эвакуироваться.

Если она будет закрывать клапан и постепенно вытекать в полость грудной клетки, соответственно у нас будет развитие гемоторекса, а гемоторекс в военных действиях всегда сопровождается с пневмоторексом, будет ухудшать состояние пострадавшего.

Вот таким вот образом, здесь, при вдохе повязочка будет закрывать и не давать поступлению воздуха, а при выдохе воздух будет эвакуироваться, плюс кровушка будет вытекать.

Если кровотечение остановилось, пострадавший стабилизирован, в принципе вот эту сторону тоже можно будет тогда закрыть. Но это вы будете действовать по состоянию и вашему усмотрению.

К сожалению, наличие даже клапанного окклюзионного пластыря не всегда способствует купированию напряжённого пневмоторакса. И в большинстве случаев это связано как раз с тем, что у нас нет внешней раны, через которую может проходить воздух. Например, при запреградной травме, либо при той же контузии.

Развитие пневмоторакса может привести к летальному исходу. В этом случае можно и нужно использовать последний шанс.

Декомпрессионная игла

Декомпрессионная игла используется только в военной медицине.

Итак, что мы имеем?

Опять же, тут надо немножко знать анатомию. Есть две точки для декомпрессии.

Первая точка для декомпрессии

Первая точка проходит по срединно-ключично-сосцевидной линии. У мужиков это гораздо проще определяется, чем у дам. В общем-то у нас есть ключица, находится её срединная линия, и, грубо говоря, у мужика ведётся линия к соску.

Дело в том, что у нас грудная клетка, она не прямоугольная, не квадратная, не ровная, она немножко такая бочкообразная и, соответственно, линия это будет не четко прямая, а как меридиан на глобусе — немножко изогнута. Обратите на это внимание.

Почему так? Потому что по нижнему краю идет артерия, вена и нерв, то есть сосудистый нервный пучок. Его повреждение может ухудшить состояние пострадавшего, поэтому, соответственно, мы выбираем верхнюю поверхность нижележащего ребра.

Отсчитываем ребра. Первое ребро у нас лежит под ключицей, то есть вот тут вот ключица, и первое ребро уходит под ключицу.

Проще, естественно, от грудины как-то отсчитывать. То есть мы находим пространство между первым и вторым ребром, между вторым и третьим ребром. Вот на пересечении вот этой срединно-ключичной-сосцевидной линии, нам и нужно сделать инъекцию.

То есть заметьте, у меня сейчас тубус иглы, он направлен не четко вниз, а криво, грубо говоря. Если я буду делать чётко перпендикулярно поверхности на которой лежит пострадавший, я сделаю неправильно. Соответственно, я делаю под 90 градусов к коже человека со всех направлений.

Виды декомпрессионных игл

Иглы вообще бывают разные. В целом они состоят из следующих компонентов:

• тубус,
• чехол для иглы,
• кастет — обычно это иголка с вот таким вот держателем,
• катетер — который непосредственно вводится в грудную клетку.

Разница еще состоит в том, что длина катетеров может быть разная, и ширина их, ну, диаметр тоже может быть разный.

Вот эта вот иголочка, она очень маленькая и подойдёт либо на очень хрупкого человека, такого худощавого, либо на ребёнка. На здорового мужика такой иглы будет недостаточно. Она просто не дойдёт до плевральной полости и не сможет остановить развивающийся пневмоторакс.

Длина иглы, конечно, должна быть больше. Вот это вот уже совсем другой размер. И если мы посмотрим, то она гораздо-гораздо длиннее. Этого, в принципе, должно быть достаточно для проведения декомпрессии.

Как проводить декомпрессию для первой точки

Итак, как же проводить саму декомпрессию?

Стараемся мы держаться за вот эту вот часть, чтобы крепко фиксировать сам кастет. Катетер при этом свободно гуляет по кастету. Вот эту вот штучку лучше пальчиками не закрывать. То есть вот так вот лучше не делать.

Определили место инъекции. Ставим под углом 90 градусов и соответственно мы делаем прокол.

После этого, удерживая катетер, мы вынимаем иголочку. И часто бывает здесь мы слышим выход воздуха.

Есть еще другой вариант для проверки самого себя. Сюда можно присоединить шприц с небольшим количеством физраствора и увидеть, как водичка начинает бурлить. То есть воздух будет выходить таким образом.

Катетер фиксируется с помощью лейкопластыря, либо армированного скотча.

Вторая точка для декомпрессии

И есть вторая точка. Это по передней подмышечной линии, это где-то пятое-шестое межреберье, на ширину ладони пострадавшего, именно пострадавшего, потому что комплекция у нас может быть разная, соответственно, строение у нас разное, и соотношение ладони и грудной клетки тоже разное. Поэтому ладошку пострадавшего кладем, и, собственно, здесь мы ищем ребрышко.

Рёбрышко нашли. Вниз спустились и по верхнему краю ниже лежащего ребра делаем декомпрессию.

Как проводить декомпрессию для второй точки

Правила такие же. Сначала мы под 90 градусов вводим иглу до ощущения провала, вводим туда уже на оставшуюся глубину наш катетер, вынимаем стилет.

Выводы

Наверное, стоит заострить внимание на том, что лёгкие у нас отделены друг от друга. Правое и левое не сообщаются между собой, и при ранении одной стороны не надо делать декомпрессию с двух сторон.

«Пиндосы» делают с двух сторон, мы давайте будем рациональными и адекватными, делайте это только с одной стороны.

Все. Всем спасибо. На связи был Белф. Берегите себя.